Ubezpieczyciel tłumaczył, że według definicji zawartej w OWU chemioterapia obejmuje tylko leczenie za pomocą leków przeciwnowotworowych podawanych drogą pozajelitową, a pacjent przyjmował je doustnie. Sprawa wzbudziła wątpliwości Prezesa UOKiK, który wszczął postępowanie wyjaśniające i wystąpił do spółki o zmianę praktyk. W efekcie PZU Życie zmieni definicję chemioterapii w OWU będących przedmiotem postępowania na korzystniejszą dla konsumentów, a także umożliwi dochodzenie roszczeń osobom, wobec których po 1 stycznia 2017 r. wydał decyzję odmowną.
- Definicje medyczne zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczeń muszą być przejrzyste i jednoznaczne. Nie mogą zawężać pojęć chorób czy terapii. Trzeba pamiętać, że o sposobie leczenia za każdym razem decyduje lekarz. Jeśli uzna on, że w danym przypadku najlepsze rezultaty przyniosą leki podawane doustnie, to nie może to być powodem odmowy wypłaty świadczenia. Dzięki temu, że spółka PZU Życie zmieni definicję i uwzględni roszczenia poszkodowanych konsumentów, uniknie postawienia zarzutów – mówi Tomasz Chróstny, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów.
Do tej pory w OWU będących przedmiotem postępowania, stosowanych przez PZU Życie chemioterapia była określana jako „metoda systemowego leczenia choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej jednego leku z grupy leków L według klasyfikacji ATC podanego drogą pozajelitową”. Zgodnie z tą definicją spółka odmawiała wypłaty świadczeń zarówno wtedy, gdy leki były podawane doustnie, jak też gdy działały tylko na jeden organ czy komórki nowotworowe, a nie systemowo – na cały organizm. Po negocjacjach Prezesa UOKiK z PZU Życie i konsultacji z Rzecznikiem Praw Pacjenta, ubezpieczyciel przyjął nową definicję chemioterapii jako „metody leczenia nowotworu złośliwego z zastosowaniem przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego należącego do grupy L01 klasyfikacji ATC” z wyłączeniem, że „ochrona nie obejmuje zastosowania leków hormonalnych grupy L02, immunostymulujących grupy L03 oraz immunosupresyjnych grupy L04 klasyfikacji ATC w leczeniu nowotworu złośliwego”. W nowej definicji nie ma już ani warunku działania na cały organizm, ani ograniczeń w sposobie podawania leków.
Dzięki działaniom Prezesa UOKiK osoby, którym PZU Życie odmówił po 1 stycznia 2017 r. wypłaty świadczenia na podstawie starej definicji chemioterapii, będą miały szansę na jego uzyskanie. Spółka powiadomi ich o takiej możliwości. Od tego czasu będą mieć 30 dni na ponowne złożenie wniosku o wypłatę.
Podobną sprawą Prezes UOKiK zajmował się już w 2010 r. Wtedy wątpliwości wzbudziła stosowana przez PZU Życie definicja zawału serca, na podstawie której spółka odmawiała wypłaty odszkodowań wielu pacjentom. Po konsultacjach z ekspertami z dziedziny kardiologii Prezes UOKiK stwierdził, że definicja nie odpowiada obowiązującej wiedzy medycznej. Przy zawale serca nie musi bowiem wystąpić przesłanka wymieniona przez PZU Życie w OWU – tzw. załamek Q w EKG. Karę prawie 4 mln zł za wprowadzanie konsumentów w błąd utrzymał w 2013 r. Sąd Apelacyjny.
Pomoc dla konsumentów:
Tel. 801 440 220 lub 22 290 89 16 – infolinia konsumencka
E-mail: [email protected]
Rzecznicy konsumentów – w Twoim mieście lub powiecie
Telefoniczna Informacja Pacjenta: 800 190 590
(www.uokik.gov.pl)
Napisz komentarz
Komentarze